放疗科运用放疗与免疫相结合的治疗模式，救治胰腺癌术后腹膜后多发淋巴结转移患者。

病例背景

患者60岁，老年女性，2022年4月无明显诱因下出现腹部胀痛不适，伴食欲不振、黄疸，在当地医院查CT发现胰头部占位，考虑为胰腺癌可能性大。

于5月26日在我院普外科行根治性胰十二指肠切除术，术后病理报告：胰头导管腺癌 Ⅱ级伴坏死，肿块大小约3.5cm×3cm×2.8cm，癌侵犯胰腺被膜及周围纤维脂肪结缔组织，癌侵及十二指肠浆膜层至粘膜下层，癌未侵犯胃组织，脉管见癌栓，神经见癌侵犯，胰腺断端切缘、十二指肠断端切缘、胃断端切缘及胆管断端切缘均未见癌残留，胰腺周围淋巴结(2/12)及送检(14V)淋巴结(1/2)均见癌转移，病理分期：ⅡB(pT2，N1，M0)。

术后2月复查CT发现腹膜后多发淋巴结转移，进一步行PET/CT检查提示：胰腺癌术后复查；腹膜后多发肿大淋巴结，FDG代谢增高，考虑转移灶。诊断为胰腺癌术后腹膜后转移。

放疗科制定系统治疗方案

经过充分分析病情后，按照相关指南及治疗规范，给予患者晚期胰腺癌一线化疗方案治疗2周期。化疗2周期后复查CT发现腹膜后肿瘤较前明显增大，疾病继续进展，考虑化疗效果差，建议患者行基因检测指导下一步精准治疗，基因检测结果提示：肿瘤突变负荷（TMB）25.7（高于参考值），提示对免疫检查点抑制剂可能敏感，所以调整治疗方案为：腹膜后转移淋巴结局部放疗，同时联合PD-1单抗免疫治疗及单药紫杉醇(白蛋白结合型)化疗。经过综合规范的治疗，两个周期后，复查腹部CT提示腹膜后转移淋巴结完全消失，全身其它部位未见转移。

专家解读

胰腺癌是一种比较常见的消化道恶性肿瘤，男性发病率高于女性，多发生于40岁以上人群，其早期症状不典型，容易被忽略或误认为胃肠道疾病，待肿瘤侵及或压迫胆道出现黄疸或侵及周围组织引起疼痛时，往往已发展至疾病晚期。80-90%的胰腺癌就诊时已无法手术，即使可手术的胰腺癌，术后复发率高达50-86%，5年生存率仅为2-3%。由于胰腺癌对传统放化疗均不敏感，其预后极差，因此被称为“癌中之王”。

免疫检查点抑制剂

近年来，免疫检查点抑制剂以程序性死亡受体1 (programmed cell death protein 1，PD-1)／程序性死亡配体1(programmed death-ligand 1，PD-L1)和细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(eytotoxie T-lymphocyte-as- soeiated protein 4，cTLA-4)阻断剂为代表的单抗药物在多种晚期/复发转移肿瘤中被证实能延长患者的生存期，使得免疫检查点抑制剂(简称免疫治疗)成为研究的新热点。不过，单纯免疫治疗的肿瘤缓解率(objective response rate，ORR)仅10％～30％。

单纯免疫治疗的困境

从癌细胞的角度来讲，为了避免被杀伤性T细胞识别，它会降低主要组织相容性复合体（MHC）的表达，增加有免疫抑制作用的表面蛋白或细胞因子的表达，或者通过特殊信号招募髓源性免疫抑制细胞进入肿瘤。肿瘤微环境是免疫细胞和癌细胞作战的第一线，这里的环境极其恶劣。不仅有各种癌细胞的代谢产物抑制免疫细胞的活性，甚至肿瘤的基质细胞，也参与到抑制免疫细胞活性的过程中。     

因此，免疫治疗与其它治疗策略的联合，已成为当前免疫治疗的重要发展方向。其中，放疗联合免疫治疗更是被寄予厚望。目前已有大量研究证实放疗可显著提升免疫治疗的效果，被誉为革命性时代的来临。

放疗联合免疫治疗的优势

放疗可以直接导致癌细胞以凋亡、坏死和自噬等方式死亡。通过上述死亡方式，促进肿瘤细胞释放肿瘤特异性抗原，增加免疫细胞发现癌细胞的机会。射线可以直接破坏细胞的DNA，让癌细胞产生新抗原，这也会引发免疫应答。甚至还有研究表明，放疗可以上调肿瘤MHC-I的表达，从而能够更好地呈递肿瘤特异性抗原，增强肿瘤对细胞毒性T细胞的可见性。

此外，放疗可以调节肿瘤微环境，增加肿瘤微环境中趋化因子CXCL10和CXCL16的水平，促进杀伤T细胞往肿瘤迁移。在放疗的过程中，癌细胞表面的PD-L1表达水平会上升，进而增强PD-L1抗体的治疗效果。同时，局部放疗可以激活免疫系统，触发免疫细胞攻击远离照射区域的肿瘤细胞（远隔效应）。临床上放疗本身很少产生远隔效应，免疫治疗可增强放疗的免疫诱导效应，增加远隔效应的发生。

所以，将放疗与免疫治疗相结合，可以产生协同治疗目的，起到1+1>2的作用，最大限度控制肿瘤，部分患者可以达到临床治愈，长期生存。